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ご契約者様情報
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昼間連絡の取れる電話番号(携帯電話等)
(半角数字)例:011-242-2060
メールアドレス [必須] (半角英数字)
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現在の住所(引っ越し前)

※「閉栓」のお客様は、弊社でガスを現在ご契約いただいている住所をご記入ください。

住所 [必須] 〒  (半角数字)例:105-8430
都道府県名 
市区町村・番地・マンション名など
(全角)
転居先の住所(引っ越し後)

※「開栓」のお客様は、弊社でガスを新しくご契約いただく転居先の住所をご記入ください。

住所 [必須] 〒  (半角数字)例:105-8430
都道府県名 
市区町村・番地・マンション名など
(全角)
ガスご利用開始・中止希望日

ご利用開始希望日またはご利用中止希望日は、本日から7日後以降の日付をご記入下さい。
また、それより前に開始・中止を希望する場合は、直接営業所までご連絡下さい。
※日程のご希望には沿えない場合がございます。ご了承ください。

第一希望
日時 [必須]
日付    年    月    日
時間  
第二希望
日時 [必須]
日付    年    月    日
時間  
第三希望
日時 [必須]
日付    年    月    日
時間  
その他
ご連絡事項

お客様の氏名・連絡先等の個人情報につきましては、個人情報保護ポリシーに則り、お客様からのお問い合わせ内容を確認・回答させていただく目的のみに利用致します。

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